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発信者情報開示請求書（参考フォーマット）

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発信者情報開示請求書

提出日: 　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　 御中

請求者　住所:

　　　　氏名:　㊞

　　　　連絡先:

記

　下記のとおり、プロバイダ責任制限法第５条に基づき、発信者情報の開示を請求します。

1. 開示を請求する発信者情報

  1. 発信者の氏名又は名称
  2. 発信者の住所
  3. 発信者の電話番号
  4. 発信者の電子メールアドレス
  5. 発信者が侵害情報の送信のために用いたIPアドレスおよびポート番号
  6. 上記 IP アドレスを割り当てられた電気通信設備から当該発信者情報の送信のために用いられた移動端末番号
  7. 発信時のタイムスタンプ

2. 掲載された情報

掲載場所・URL 
投稿日時 
投稿内容 

3. 侵害された権利

□ 名誉毀損　　□ 侮辱　　□ プライバシー権侵害　　□ 肖像権侵害

□ 著作権侵害　　□ 業務妨害　　□ その他（　　　　　　　　　　　　）

4. 権利が侵害されたとする理由

（例：当該投稿は虚偽の事実を摘示しており、請求者の社会的評価を低下させるものである。 具体的には…）

5. 発信者情報の開示を受けるべき正当な理由

□ 損害賠償請求のため　　□ 謝罪広告等の名誉回復措置を求めるため

□ 差止請求のため　　□ 刑事告訴のため　　□ その他（　　　　　　　）

【重要】本書式は参考フォーマットです

実際の請求にあたっては必ず弁護士の監修を受けてください。プロバイダや事案により 記載事項の追加・修正が必要となる場合があります。

※ 本テンプレートは 2022 年の侮辱罪厳罰化・2024 年の改正プロバイダ責任制限法を踏まえた 一般的な記載例です。個別事案への適用可否は弁護士にご確認ください。